۱استئاتوز کبدی و مصرف الکل
پیشنیاز هر تشخیصی: آیا استئاتوز مستند شده است؟
— آستانهٔ الکل و HDL بر همین پایه تنظیم میشود.
موضع گایدلاین (اول این را به بیمار بگویید): در MASLD هیچ «سطح ایمن» تعریف نشده است. مطالعات Mendelian Randomization نشان دادهاند حتی دوزهای زیر ۵۰ تا ۱۰۰ گرم در هفته هم ریسک فیبروز و HCC را بالا میبرد؛ چون در کبدِ سرشار از اسید چرب آزاد، استالدئید و استرس اکسیداتیو اثر همافزا دارند. توصیهٔ خط اول: قطع کامل.
کاربرد ماشینحساب زیر: اگر بیمار حاضر به قطع کامل نیست، از این ابزار برای تعیین یک سقف مشخص و عددی استفاده کنید و صریح بگویید بیش از آن مقدار اتانول در هفته مصرف نکند — و همزمان مسیر کاهش تدریجی تا قطع کامل را برنامهریزی کنید.
نوع نوشیدنی اهمیتی ندارد. آنچه کبد میبیند فقط گرم اتانول خالص است؛ آبجو، شراب و مشروب تقطیری با اتانول برابر، آسیب برابر میزنند. پس همیشه بهجای «چند پیک»، گرم اتانول در هفته را محاسبه کنید.
هشدار ایمنی: در مصرف مشروبات دستساز یا غیراستاندارد، خطر مسمومیت با متانول (کوری و مرگ) مستقل از بحث کبد چرب مطرح است و باید در شرححال پرسیده شود.
۲معیارهای کاردیومتابولیک (۵ معیار)
برای تشخیص MASLD، وجود استئاتوز + دستکم یکی از این پنج معیار الزامی است. هر مورد را که بیمار دارد ثبت کنید.
۳محاسبهٔ FIB-4 و طبقهبندی خطر فیبروز
FIB-4 = (سن × AST) ÷ (پلاکت × √ALT)
۴ثبت مرحلهبندی و تعیین گام بعدی
یافتههای تصویربرداری را ثبت کنید تا گام بعدی و لزوم ارجاع مشخص شود.
۵اهداف درمان
تنسنجی بیمار را وارد کنید؛ اهداف بر اساس فنوتیپ و مرحلهبندی تنظیم میشود.
رد سایر علل استئاتوز
MASLD یک تشخیص کنارگذاری هم هست — این چکلیست را پیش از قطعیکردن مرور کنید.
ارزیابی سارکوپنی — تست قدرت چنگش
سارکوپنی مستقل از وزن، قویترین پیشبینیکنندهٔ پیشرفت فیبروز است. بیمار نشسته، ۳ بار تکرار و میانگینگیری.
غربالگری آپنهٔ انسدادی خواب
وقتی بیمار کاملاً پایبند است اما آنزیمها پایین نمیآید، به این فکر کنید.
برنامهٔ پایش
| شاخص | فاصلهٔ پایش | هدف |
|---|---|---|
| وزن و دور کمر | هر ۲ تا ۴ هفته | روند نزولی پایدار؛ در Lean تمرکز بر دور کمر |
| ALT / AST | هر ۳ ماه | روند نزولی به سمت نرمال |
| پروفایل چربی و قند | هر ۳ تا ۶ ماه | TG زیر ۱۵۰؛ بهبود HbA1c |
| FIB-4 | هر ۶ تا ۱۲ ماه | عدم صعود به ناحیهٔ خاکستری یا پرخطر |
| الاستوگرافی (CAP / LSM) | هر ۶ تا ۱۲ ماه | افت CAP و پایداری یا افت LSM |
| ترکیب بدنی / قدرت چنگش | هر ۳ ماه | حفظ یا افزایش تودهٔ عضلانی |
یادآوری: در یکسوم بیماران مبتلا به فیبروز پیشرفته، ALT کاملاً نرمال است. هرگز پاسخ به درمان را فقط با آنزیم قضاوت نکنید.
انتخاب الگوی غذایی بر اساس فنوتیپ بیمار
مشخصات بیمار را انتخاب کنید تا الگوی ارجح و دلیل آن نمایش داده شود. (اگر پنجرهٔ تشخیص را پر کرده باشید، پیشفرضها از آنجا خوانده میشود.)
برآورد انرژی و توزیع درشتمغذی
Mifflin-St Jeor برای RMR؛ ضریب فعالیت خودش TEF و NEAT را در بر دارد، پس گرمازایی غذا جداگانه اضافه نمیشود.
جدول واحدهای غذایی (Exchange List)
تعداد واحد هر گروه را وارد یا با دکمهٔ پیشنهاد خودکار پر کنید؛ جمع درشتمغذیها زنده با هدف مقایسه میشود.
مبنای محاسبه: نان و غلات ۱۵ گرم کربوهیدرات و ۲٫۵ گرم پروتئین · سبزیجات ۵ گرم کربوهیدرات و بدون پروتئین · میوه ۱۵ گرم کربوهیدرات · شیر و لبنیات ۱۲ کربوهیدرات و ۸ پروتئین · حبوبات ۱۵ کربوهیدرات و ۷ پروتئین · گوشت و جانشین ۷ پروتئین · چربی ۵ گرم. چربی لبنیات و گوشت قابل ویرایش است تا با نوع محصول (بدونچربی تا پرچرب) تنظیم شود و کالری خودکار تغییر کند. انرژی هر گروه از همین درشتمغذیها محاسبه میشود (۴/۴/۹).
مکملها و بررسی تداخل دارویی
داروهای فعلی بیمار را انتخاب کنید تا هشدارهای تداخل برای هر مکمل نمایش داده شود.
نسخهٔ قهوه
وضعیت چربی خون و ترجیح بیمار را مشخص کنید تا متد دمآوریِ ارجح تعیین شود.
| متد | کافستول (LDL↑) | پلیفنول محافظ | حکم |
|---|---|---|---|
| فیلتری کاغذی (Drip / V60 / کمکس) | تقریباً صفر | بسیار بالا | انتخاب اول برای همه |
| قهوهٔ فوریِ ساده | ناچیز | متوسط | مجاز و اقتصادی |
| اسپرسو / موکاپات | متوسط تا بالا | بالا | ۱ تا ۲ شات اگر چربی نرمال |
| ترک / فرنچپرس | بسیار بالا | بسیار بالا | محدود در دیسلیپیدمی |
قانون طلایی: ساده و بدون شکر. افزودن شکر، سیروپ یا شیرخشک صنعتی اثر مفید قهوه را کاملاً خنثی میکند. کمی شیر کمچرب بلامانع است.
چای سبز: ۳ تا ۴ فنجان دمکرده (۱۵۰ تا ۳۰۰ mg EGCG) ایمن و در فیبروز غیرسیروتیک ضدفیبروتیک است. آسیب کبدی ثبتشده مربوط به مکمل غلیظ عصاره (بالای ۸۰۰ mg) است، نه دمکرده.
کارآگاه فروکتوز
نام یک خوراکی را جستوجو کنید (مثلاً: شیره، دلستر، عسل، انگور، کچاپ) تا بار فروکتوز و جایگزین هوشمند آن را ببینید.
گریپفروت: عمداً از فهرست حذف شده است — مهار رودهای CYP3A4 باعث تداخل جدی با استاتینها، بلوکرهای کانال کلسیم، برخی ایمونوساپرسها و داروهای دیگر میشود. در بیمار MASLD که معمولاً چند دارو مصرف میکند، توصیه نمیشود.
تلهٔ برچسب: HFCS · Glucose-Fructose Syrup · Invert Sugar · Crystalline Fructose · Agave · «شربت اینورت» · «قند مایع خرما» · «شکر قهوهای» — دیدن این نامها یعنی هشدار قرمز.